個人情報の取扱について・重要事項説明・変更同意につて

株式会社チェリッシュ（以下、「当社」といいます）は、以下の方針に基づき、個人情報の保護に努めます。

１.個人情報の取得について

当社は、看護小規模多機能型居宅介護を提供する上で必要な範囲の個人情報を、当社の事業活動の範囲内において公正かつ適切な手段で収集致します。

２.個人情報の利用目的について

当社は、ご提供いただきました個人情報について、利用目的をあらかじめ明示し、ご利用者様の同意のうえで、当社の以下の業務の為に利用させていただきます。
・介護および看護サービスの提供業務
・介護および看護サービス提供費用の請求事務
・その他サービスの提供を円滑に行うための管理運営業務

３.個人情報の管理

当社は、ご提供いただきました個人情報について、明示した利用目的の範囲外で利用することはございません。個人情報の紛失・改ざん及び漏えい、目的範囲外の利用等がないよう、適切な措置対策を講じ、個人情報の厳重管理を最大限に努めてまいります。

４.個人情報の第三者提供

当社は、ご提供いただきました個人情報について、あらかじめ本人の同意を得ることなしに個人情報を第三者に提供することはございません。

５.（複合型サービスきずな）重要事項説明書

あなたに対する看護小規模多機能型居宅介護サービス提供開始にあたり、看護小規模多機能型居宅介護事業運営規定第170条に基づいて、当事業者があなたに説明すべき事項は次のとおりです。

１．事業者

事業者の名称	株式会社　チェリッシュ
法人所任地	福岡県久留米市宮の陣町大杜332番地2
法人種別	株式会社
代表者氏名	代表取締役　権藤悦子
電話番号	0942-46-7375

２．御利用の事業所

事業所の名称	複合型サービス　きずな
事業所の所存地	福岡県久留米市宮の陣町大杜332番地2
管理者氏名	尊田　隆志
電話番号	0942－48－8923
FAX番号	0942－46－7376

３．事業の目的及び運営方針

看護小規模多機能型居宅介護の事業は、要介護者であって「通い」を中心として、利用者様の様態や希望などに応じ、随時「訪問看護」「訪問介護」や「泊まり」を組み合わせ提供することで、中重度となっても住みなれた自宅や地域において在宅生活が継続できるよう支援します。

４．事業所の概要（看護小規模多機能型居宅介護）

（１）敷地・建物

建物	構造	軽量鉄骨平屋建て
	延べ床面積	271.98㎡
	登録定員	29名
	利用定員	通いサービス：　17　名　宿泊サービス：　7　名

（２）主な設備

設備の種類	数	面　　積
通い部分	１室	64.87㎡
浴室	2室	13.37㎡
宿泊室	7室	48.5㎡

５．職員体制

原則として、通いのサービスには利用者３人に対し１人の人員（夜間帯を除く）、看護師１名、宿泊時は夜勤スタッフを1名配置、また夜間の訪問サービスのため宿直職員を１名配置（自宅待機の場合あり）し、

その職員の交替制により２４時間体制でサービスを提供します。

６．職員の勤務体制

職員の勤務時間については、原則として次のように定めます。ただし利用者の状況に応じて各時間帯の変更を行う場合があります。

早出　　午前７時３０分～午後４時３０分

日勤　　午前９時００分～午後６時００分

夜勤　　午後５時００分～午前９時００分（宿泊者がいる場合）

宿直　　午後５時００分～午前９時００分（職員自宅待機の場合あり）

７．事業所のサービスの概要

介護保険給付サービス

種類	内　　　　　　容
食事	・利用者と職員による共同調理（出来る場合）で、栄養と利用者の身体状況に配慮したバラエティーに富んだ食事を提供します。食事はできるだけ離床して食堂で取っていただくよう配慮します。（食事時間）通いサービス昼　食　　午後１２：００～午後　１：００宿泊サービス夕　食　　午後　５：００～午後　７：００朝　食　　午前　７：３０～午前　８：３０
排泄	・利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。
入浴	・原則として通いサービス時入浴を行います。
着替え整容等介助	・生活リズムを考え、毎朝夕の着替え介助を行うよう援助します。・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助をします。

健康管理

・事業所の職員により十分な配慮をいたしますが、必要な場合及び緊急な場合は

主治医、あるいは協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。

協力医療機関

田中まさはるクリニック　　　診療科目　内科・胃腸科・外科

合川さかもと内科診療科目　内科・呼吸器科

ひろせ歯科　　　　　　診療科目　歯科

相談及び援助

・事業所は、利用者及びご家族からのいかなる相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。

相談窓口担当　　管理者　尊田　隆志

（２）介護保険給付以外サービス

サービスの種別	内　　容
理髪・美容	・近隣の理髪店及び美容室の協力を仰ぎ利用者の希望によりご利用いただけます。
おむつの提供	・利用者のご希望に応じて提供します。
書類の申請交付代行	・市役所での書類の申請交付・申請手続き等を代わって行います。
食材の提供	・食材費の負担に応じた新鮮で安価な食材を提供します。
レクリエーション行事	・時期に応じた催しを企画します。

８．利用料

（1）法定給付

区　分

利　用　料

法定代理受領の場合

介護報酬の告示上の額

（介護サービス費の負担割合に応じた額）

法定代理受領でない場合

介護報酬の告示上の額

（介護サービス費の基準額に同じ）

看護小規模多機能型居宅介護利用料金について

※別途、添付資料参照

（2）法定外給付

区　分	利　用　料
食材料費	朝食：４００　円／昼食：７００　円(おやつ含む)／夕食：７００　円計　１，８００　円
宿泊費	1日当たり　　２，０００円／泊
宿泊時諸費用	1日当たり　１，０００円／日　（※宿泊時のリネン代等が含まれます）
HOT使用時　　電気量※	1日当たり　　　　１００円／日

※利用者様の状態が急変し、酸素吸入利用の際はHOT利用として別途請求させて頂きます。

（3）入居者の選定により提供するもの

区　分

利　用　料

特別な食事

要した費用の実費

日常生活に要する費用で本人に負担いただくことが適当であるもの

レクリエーション費用等

９．苦情等申立先

事業所のご利用相談室

窓口担当者　　管理者　・　代表者　　尊田　隆志

ご利用時間　毎日　９：００から１８：００

ご利用方法　電話　（０９４２）４８－８９２３

面接

久留米市役所　介護保険課

久留米市城南町１５番地３

電話　（０９４２）３０－９２４７

FAX　（０９４２）３６－６８４５

福岡県健康保険団体連合会

福岡市博多区吉塚本町１３番４７号

電話　（０９２）６４２―７８５９

FAX　（０９２）６４２－７８５７

１０．協力医療機関

医療機関の名称	田中まさはるクリニック
院長名	田中　政治
所在地	福岡県久留米市北野町今山５１６－１
電話番号	０９４２－４１－３５３５
診療科目	一般内科・胃腸科・一般外科
契約の概要	利用者の定期的な健康チェック、総合的な診療や相談

医療機関の名称	合川さかもと内科
院長名	坂本　勇一
所在地	福岡県久留米市合川町４３２－１
電話番号	０９４２－４１－８５８５
診療科目	内科・呼吸器科・感染症科・アレルギー科
契約の概要	利用者の定期的な健康チェック、総合的な診療や相談

医療機関の名称	ひろせ歯科クリニック
院長名	広瀬　幸治
所在地	福岡県久留米市諏訪町２５５８
電話番号	０９４２－３９－８１１１
契約の概要	歯科診療、口腔ケアの指導や相談

１２．非常災害時の対策

非常時の対応

全職員及び法人グループ職員と連携の上、適切な対応を行い、最善を尽くします。

１３．事業所をご利用の際に留意いただく事項

来訪・面会	来訪者は、必ずその都度職員に申し出てください。
居室・設備・器具の利用	事業所内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがあります。
迷惑行為等	騒音等他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むやみに他の利用者の居室に立ち入らないようにしてください。
所持品の管理	原則として各自の管理とします。貴重品等の持ち込みはご遠慮ください。
現金等の管理	原則として利用者が希望する場合、管理できる範囲の金額を利用者の責任において所持していただきます。利用者の状態に応じ現金の所持をお断りする場合もあります。
宗教活動・政治活動	事業所内で他の利用者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
動物の入室	事業所内での利用者様のペット連込み面会はお断りします。

１４．緊急時の対応の方法

緊急時の対応

サービス提供にあたり自己、体調の急変などが生じた場合は、事前の打ち合わせに基づき、家族、主治医、救急機関、居宅介護支援事業者等に連絡します。

ご利用者

（ご家族）

主　治　医

１５．ハラスメントに関する事項

事業者は介護現場で働く職員の安全確保と安心して働き続けられる労働環境が築けるようハラスメントの防止に取り組みます。

【１】事業所内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ相当な範囲を超える下記の行為は組織として許容しません。

身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為
個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為
意に沿わない性的言動、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為

上記は、当該職員、取引事業者の方、ご利用者及びご家族等が対象になります。

【２】ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを基に即座に対応し、再発防止会議等により同時案件が発生しない為の再発防止策を検討します。

【３】職員に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修を実施します。また、定期的に話し合いの場を設け、介護現場におけるハラスメント発生状況の把握に努めます。

【４】ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善に対する必要な措置、利用契約の解約等の措置を講じます。

１６．虐待防止のための措置に関する事項

【１】事業者は、虐待等に対する相談窓口を設置し、利用者の権利擁護・虐待等の防止に努めます。

【２】事業者は、サービス提供中に当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等、利用者を現に養護す

る者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに利用者が住所を有する

市町村に連絡をとり必要な措置を講じます。

【３】虐待防止のための指針を整備します

【４】虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について事業所内で周知徹底します

【５】虐待防止のための研修会を定期的に実施します。

１７．身体拘束に関する事項

【１】利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむ得ない場合を除き、身体拘束を行わな

いものとします。

【２】　身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得な

い理由を記録するものとします。

１８．業務継続に向けた取組の強化の事項

【１】感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。

【２】従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。

１９．第三者評価の実施状況

　　　実施の有無　無

実施した評価機関の名称　　久留米市評価機関なし

個人情報の取り扱いに関する同意書

複合型サービスきずなでは、介護サービスを受ける上で各種書類に記載していただいた、氏名、生年月日、現住所、その他介護上必要な個人情報の記述等で、特定の個人を識別することの出来る個人情報、また本人および家族の個人情報につき、個人情報保護法に反しない範囲において、以下の目的に利用します。

１．利用期間

介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２．利用目的

（１）介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため。

（２) 利用者に関わる居宅介護サービス計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議等での情報提供のため。

(３) 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため。

（４）利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合。

（５）利用者の利用する事業所内のカンファレンスのため。

（６）行政の開催する評価会議、サービス担当者会議等。

（７）その他サービス提供で必要な場合。

（８）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合。

３．使用条件

（１）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。

（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。

ご利用者（甲）	私は、①利用契約書②重要事項説明書③個人情報の利用に関する同意書について、以上の内容につき当事業所職員（職員氏名：　介護支援専門員　藤島愛子　）から説明を受け、上記項目の内容を確認し同意しました。私は、利用契約書の定めるところに従い、貴苑において、各種サービスを利用することを申し込みます。令和　7　年　　月　　　日
	住所
	氏名	続柄（　本人　）		印
	電話番号		ＦＡＸ

署名代行者	私は、下記の理由により、上記署名を甲に代わって行いました。理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）私は、本人の契約意思を確認しました。
	住所
	氏名	続柄（　　　　　　　　）		印
	電話番号		ＦＡＸ

家族	私は、以上契約の内容につき貴事業所から説明を受け、身元引受人としての責任について理解しました。個人情報の利用に関する同意についても同意します。
	住所
	氏名	続柄（　　　　　　　　）		印
	電話番号		ＦＡＸ

事業者（乙）	当事業者は、介護保険指定事業者として甲の申込みを受諾し、この契約に定める各種サービスを誠実に責任をもって行います。
	所在地	福岡県久留米市宮ノ陣町大杜３３２番地２
	名称	株式会社チェリッシュ複合型サービスきずな			印
	代表者名	代表取締役　権藤　悦子
	電話番号	０９４２－４８－８９２３	ＦＡＸ	０９４２－４６－７３７６

同　意　書

（２４時間対応体制加算・特別管理加算）

　　私は、貴所訪問看護ステーションの２４時間連絡体制により、緊急時の場合

等の電話による相談またはサービスを利用するため、２４時間対応体制

加算及び特別管理加算を算定することに同意します。

令和　　7　年　　月　　　日

複合型サービスきずな　　管理者　尊田　隆志　様

利用者住所
利用者氏名

同意者住所・氏名

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　

利用者との続柄　　　　　　　　　　　　

自費負担同意書

私は、提供されるサービス以外で日常生活に必要な下記の費用を自己負担することを同意いたします。

〇　盗難・紛失につきましては、責任を負いかねますので、各自にてご注意ください。
〇　利用様が故意または過失により、共用スペースや居室内の家電及び器物、他人の器物を破損または紛失した場合は弁償して頂く場合がございますのでご了承下さい。

その他

〇　宿泊中、治療上または看護上において居室を変更させて頂くことがございますが、ご理解・ご協力をお願い致します。

令和　7　年　　　　月　　　日

同意者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　

利用者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　

看護小規模多機能型居宅介護利用料金について

項目	サービス利用料	1割負担	2割負担	3割負担	備考
看護小規模多機能型居宅介護費Ⅰ	124,470円	12,447円	24,894円	37,341円	要介護認定で要介護1に該当
看護小規模多機能型居宅介護費Ⅱ	174,150円	17,415円	34,830円	52,245円	要介護認定で要介護2に該当
看護小規模多機能型居宅介護費Ⅲ	244,810円	24,481円	48,962円	73,443円	要介護認定で要介護3に該当
看護小規模多機能型居宅介護費Ⅳ	277,660円	27,766円	55,532円	83,298円	要介護認定で要介護4に該当
看護小規模多機能型居宅介護費Ⅴ	314,080円	31,408円	62,816円	94,224円	要介護認定で要介護5に該当
初期加算（全員）	300円	30円	60円	9円	利用開始日より３０日間
認知症加算Ⅰ（該当者）	9,200円	920円	1,840円	2,760円	1. 認知症介護実践リーダー研修等修了者の配置 2. 認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の者に対して専門的なケアの実施 3. 認知症介護指導者研修修了者の配置 4. 介護、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画作成し実施または実施を予定
認知症加算Ⅱ（該当者）	8,900円	890円	1,780円	2,670円	上記、1及び2に適合すること
認知症加算Ⅲ（該当者）	7,600円	760円	1,520円	2,280円	日常生活自立度Ⅲ以上で日常生活に支障をきたすような症状・行動が認められることから、介護を必要とする認知症の利用者。（日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はMに該当）
認知症加算Ⅳ（該当者）	4,600円	460円	920円	1,380円	要介護2に該当し、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、周囲の者による注意を必要とする認知症の利用者（日常生活自立度Ⅱに該当）
退院時共同指導加算（該当者）	6,000円	600円	1,200円	1,800円	病院、診療所、介護老人保健施設から退院（退所）する際に、看護小規模多機能型居宅介護事業所の保健師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が退院時共同指導を行った後、退院（退所）後、初回の訪問看護サービスを行った場合
緊急時対応加算（該当者）	7,740円	774円	1,548円	2,322円	利用者又はその家族等に対して当該基準により24時間連絡できる体制にあって、かつ計画的も訪問することになっていない緊急時における訪問及び計画的に宿泊することとなっていない緊急時にいける宿泊を必要に応じて行う体制にある場合
特別管理加算（Ⅰ）(該当者)	5,000円	500円	1,000円	1,500円	特別な管理を必要とする利用者として厚生労働大臣が定める状態（イ）に該当する状態にある者に対して複合型サービスを行う場合
特別管理加算（Ⅱ）(該当者)	2,500円	250円	500円	750円	特別な管理を必要とする利用者として厚生労働大臣が定める状態（ロ～ホ）に該当する状態にある者に対して複合型サービスを行う場合
ターミナルケア加算(該当者)	25,000円	2,500円	5,000円	7,500円	在宅又は事業所で死亡した利用者に対して、死亡日及び死亡日前14日以内に２日以上　ターミナルケアを行った場合
訪問看護体制強化加算	25,000円	2,500円	5,000円	7,500円	厚生労働大臣の定める基準に適合し、医療ニーズの高い利用者への看護小規模多機能型居宅介護の体制を強化した場合
総合マネジメント体制強化加算Ⅰ	12,000円	1,200円	2,400円	3,600円	厚生労働大臣の定める基準に適合し、看護小規模多機能型居宅介護の質を継続的に管理した場合
総合マネジメント体制強化加算Ⅱ　（　　　／月）	8,000円	800円	1,600円	2,400円	厚生労働大臣の定める基準に適合し、看護小規模多機能型居宅介護の質を継続的に管理した場合
サービス提供体制強化加算Ⅱ（全員）	6,400円	640円	1,280円	1,920円	従事者ごとに研修計画を作成し、研修を実施又は実施を予定している。　　　　　　　　従事者の総数のうち、介護福祉士の占める割合が100分の50以上であること利用者に関する情報や留意事項の伝達または技術指導を目的とした会議を定期的に開催していること。
介護職員処遇改善加算	単位数に応じた加算率　　102/1000
訪問看護体制減算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ	9,250円	925円	1,850円	2,775円
訪問看護体制減算Ⅳ	18,500円	1,850円	3,700円	5,550円
訪問看護体制減算Ⅴ	29,140円	2,914円	5,828円	8,742円
医療訪問看護減算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ	9,250円	925円	1,850円	2,775円
医療訪問看護減算Ⅳ	18,500円	1,850円	3,700円	5,550円
医療訪問看護減算Ⅴ	29,140円	2,914円	5,828円	8,742円
口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ	200円	20円	40円	60円	単位／回
口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ	50円	5円	10円	15円	単位／回
口腔機能向上加算Ⅰ	1,500円	150円	300円	450円	単位／回
口腔機能向上加算Ⅱ	1,600円	160円	320円	480円	単位／回
栄養アセスメント加算	500円	50円	100円	150円	単位／月
排泄支援加算Ⅰ	100円	10円	20円	30円	単位／月
排泄支援加算Ⅱ	150円	15円	30円	45円	単位／月
排泄支援加算Ⅲ	200円	20円	40円	60円	単位／月
褥瘡マネジメント加算Ⅰ	30円	3円	6円	9円	単位／月
褥瘡マネジメント加算Ⅱ	130円	13円	26円	39円	単位／月
褥瘡対策指導管理Ⅰ	60円	6円	12円	18円	単位／日
褥瘡対策指導管理Ⅱ	100円	10円	20円	30円	単位／月
認知症行動・心理症状緊急対応加算	2,000円	200円	400円	600円	単位／日
過小サービスに対する減算（全員）	70/100単位		利用者全員の平均の利用回数（通い、訪問、宿泊）が週に４回未満の場合

＊　日常生活自立度は介護認定調査時等の医師の意見書により決定いたします。

＊　初期加算については今回の改正前よりすでに加算されています。

＊　看護職員配置加算のⅠ及びⅡ該当する場合どちらか一つだけどなります。

＊　サービス提供体制強化加算のⅠ及びⅡ及びⅢは該当する場合どれか一つだけになります。

＊　上記加算で利用者また、事業所体制が該当する状況になった場合に加算されます。なお、その場合請求書に別枠で加算として記入し請求させていただきます

以上

6.問い合わせ

株式会社チェリッシュ　0942 (46) 7375